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小細胞肺癌簡介

小細胞肺癌簡介

小細胞肺癌約占支氣管源性肺癌的15%。

SCLC確診時，腫瘤處于局限期的患者約占30%，即腫瘤局限于一側胸腔、縱隔或鎖骨上淋巴結。當腫瘤擴散到鎖骨上區以外時即為廣泛期。

相較于其他類型的肺癌，SCLC有更高的化療和放療應答率。但因為SCLC確診時腫瘤很可能已經廣泛擴散，SCLC往往很難治愈。

發病率和死亡率

過去數十年內，美國SCLC的總體發病率和死亡率不斷降低。

預計2016年美國的肺癌﹝SCLC和非小細胞肺癌（NSCLC）合計﹞新發病例數和死亡病例數分別是：

新發病例數: 224,390.

死亡病例數: 158,080.

風險因素

年齡增長是大多數癌癥最重要的危險因素，其他造成肺癌的危險因素包括：

1.現在吸煙或曾有吸煙史：吸紙煙、煙斗或雪茄

2.暴露在二手煙環境中[

3.因為職業暴露在石棉、砷、鉻、鈹、鎳及其他藥物環境中

4.有以下放射線暴露史：

4.1接受乳房或胸部的放射治療

4.2在家或工作場所暴露在氡放射線中

4.3醫學影像學檢查，如CT掃描

4.4原子彈輻射

5.居住在空氣污染環境中

6.肺癌家族史

7.人免疫缺陷病毒（HIV）感染

8.重煙民使用含有B-胡蘿卜素的補充劑

臨床體征

肺癌可表現出臨床癥狀，也可能偶然發現于胸部成像。肺癌患者的癥狀和體征可由如下原因引起：局部原發灶侵犯、相鄰胸腔結構受到壓迫、遠處轉移、或副腫瘤綜合征。常見癥狀包括咳嗽加劇、氣促和呼吸困難；其他癥狀包括：

1.胸痛

2.聲音嘶啞

3.乏力

4.食欲不振

5.體重下降

6.咳血

腫瘤局部侵犯或鄰近胸腔結構壓迫可能會引發臨床癥狀，如食管壓迫造成吞咽困難、喉神經壓迫造成聲音嘶啞、或上腔靜脈壓迫造成面部水腫及頭頸部淺靜脈曲張。癌癥向遠處轉移也會引發臨床癥狀，如腦轉移會造成神經缺損或人格改變，骨轉移會造成疼痛。

少數情況下，SCLC患者也會出現以下副腫瘤綜合征的癥狀和體征：

1.抗利尿激素分泌異常

2.促腎上腺皮質激素分泌導致的庫欣綜合征

3.副腫瘤性小腦退化

4.Lambert-Eaton肌無力綜合征

體檢可以發現鎖骨上淋巴結腫大、胸腔積液、肺葉萎縮、遷延性肺炎、以及慢性阻塞性肺疾病等相關疾病的體征。

診斷

選擇患者的治療方案取決于組織學檢查、疾病分期、整體健康水平和并存疾病。對疑似SCLC患者的檢查重點是鑒別診斷和病情嚴重程度判斷。

癌癥診斷方法包括:

1.病史

2.體檢

3.常規實驗室檢查

4.胸片

5.胸部增強CT

6.活檢

患者接受肺癌治療前，必須由經驗豐富的肺癌病理學家對其病理材料進行評估，這一點至關重要，因為顯微鏡檢查很容易將對化療敏感而通常無需手術的SCLC與NSCLC混淆。雖然免疫組化分析和電子顯微鏡是診斷和分型的重要方法，但光學顯微鏡標準足以對大多數肺癌進行分類。

預后和生存率

雖然過去25年里診療技術有所提高，但是SCLC患者的預后都不樂觀；無論處于哪個分期，如果不接受治療，SCLC在各類肺癌中病情惡化速度最快，確診后的中位生存時間僅為2-4個月。約10%的SCLC患者在開始治療后的2年里能夠無疾病生存，這2年是最容易出現復發的階段。然而，即使這些患者也有死于（小細胞和非小細胞）肺癌的危險。五年總生存率僅為5%-10% 。

病情嚴重程度是SCLC重要的預后因素之一。局限期SCLC患者的預后優于廣泛期SCLC患者。在現有治療水平下，局限期SCLC患者的中位生存時間為16-24個月，五年生存率為14% 。吸煙的局限期SCLC患者在接受聯合用藥療法前最好戒煙，因為繼續吸煙會影響預后。

研究表明，聯合用藥療法可以改善局限期SCLC患者的長期生存。 [證據等級: 1iiA]雖然有報道顯示單獨手術或化療也可使患者獲得長期生存，但化療聯合胸部放療（TRT）仍是公認的標準治療方案。相較單獨化療，TRT聯合化療可以使絕對生存率增加5%左右。多個臨床試驗和薈萃分析評估了TRT相對化療的最佳施用時機，證據顯示較早采用TRT獲益甚小。[證據等級: 1iiA]

報道顯示在現有治療水平下，廣泛期SCLC患者的中位生存時間為6-12個月，

很少出現長期無病生存的情況。

對于身體狀況良好、治療后（局限期接受化放療，廣泛期接受化療）獲得完全緩解或部分緩解較佳的SCLC，預防性全腦放療不僅可以預防中樞神經復發，還可以改善生存。 [證據等級: 1iiA]

胸部放療也可能會改善這些患者的長期生存。

所有SCLC在確診時都可以適當考慮參加臨床試驗。正在進行的臨床試驗可以在NCI網站查到。

小細胞肺癌患者在接受治療前，經驗豐富的肺癌病理學家應該對其病理材料進行評估。

病理分型

目前，小細胞肺癌可分為：

1.小細胞癌

2.混合型小細胞癌（如SCLC與鱗癌/腺癌的混合型）

神經內分泌細胞源性SCLC是神經內分泌肺癌中惡性程度最高的亞型。

神經內分泌腫瘤包括以下類型：

a.低級別典型性類癌

b.中等級別非典型性類癌

c.高級別神經內分泌腫瘤包括大細胞神經內分泌腫瘤和小細胞肺癌

由于這些腫瘤在臨床表現、治療方法和流行病學特征上各不相同，世界衛生組織（WHO）在修改后的分類指南中將它們做了單獨分類。修改后的WHO分類指南排除了SCLC的變種，即混合型小細胞/大細胞癌。現在，SCLC只有一種變種，即混合型肺癌，其腫瘤細胞中含有至少10%的非小細胞成分。

SCLC表現為具有以下形態特征的小細胞增殖：

1.胞漿稀少

2.邊界不清

3.細微的“鹽和胡椒”顆粒狀染色質

4.細胞核缺失或不明顯

5.大量相鄰細胞核聚集

6.高核分裂數

混合型小細胞肺癌除了小細胞以外，還包括大細胞或其他非小細胞成分。混合成分中SCLC比例不低于10%的腫瘤稱為混合型小細胞肺癌，而SCLC指的是完全由SCLC組織形成的腫瘤。SCLC和LCNEC混合被稱為SCLC和LCNEC混合型肺癌。

幾乎所有的SCLC都會對角蛋白、甲狀腺轉錄因子I和上皮膜抗原產生免疫反應。神經內分泌分化和神經分化會促使多巴脫羧酸酶、降鈣素、神經特異性烯醇酶、嗜鉻粒蛋白A、CD56（即核小體組蛋白激酶或神經細胞粘附分子）、胃泌素釋放肽及類胰島素生長因子1的表達。約75%的SCLC都會出現一個或多個神經內分泌分化標記物。

雖然非小細胞肺癌患者經常出現侵襲前和原位惡性病變，但SCLC患者很少出現這種情況。

分期體系

小細胞肺癌（SCLC）有幾種分期體系，包括：

1.美國癌癥聯合委員會（AJCC）的腫瘤—淋巴結—轉移（TNM）分期體系

2.美國退伍軍人肺癌研究組（VALG）

3.國際肺癌研究協會（IASLC）

局限期（LD）

目前，LD還沒有公認的定義。LD-SCLC是局限于一側胸腔的原發病灶、縱隔或鎖骨上淋巴結，且在一個可耐受放療的范圍內。

是否將存在胸腔積液、大范圍肺腫瘤和對側鎖骨上淋巴結的患者劃分為LD，不同研究組織未達成一致。

廣泛期（ED）

ED-SCLC已擴散至鎖骨上區以外，超出LD的范圍。通常認為，出現遠處轉移（M1）的患者都患有ED。

IASLC-AJCC TNM分期體系

美國癌癥聯合委員會（AJCC）的TNM分期體系將LD定義為T3-4（存在多發肺結節而無法耐受放療）之外的任何T，任何N，和M0。這與TNM的I期到IIIB期對應。ED即TNM第IV期，有遠處轉移，包括惡性胸腔積液。

國際肺癌研究協會（IASLC）使用AJCC第六版TNM肺癌分期體系對SCLC的臨床TNM分期進行了研究。I期和II期患者的生存率明顯不同于具有N2或N3的III期患者。存在胸腔積液的患者被劃分為M1（或廣泛期），其預后介于LD和血運轉移ED之間。采用TNM分期體系并不會改變病人的治療；但是，IASLC的研究顯示在LD的臨床試驗中，準確的TNM分期和分層可能十分重要。

分期評估

SCLC分期對鑒別胸廓局限性疾病和遠處轉移十分重要。初診時臨床證據顯示，約2/3的SCLC患者已出現轉移，其他大部分患者則在肺門、縱隔、有時鎖骨上區出現廣泛淋巴結累積。

判斷SCLC分期有助于評估預后和選擇治療方案，尤其對除化療外還需胸部放療或手術切除的LD患者而言。如確診為ED，患者需接受進一步依據個體獨特癥狀和體征的針對性評估。標準的SCLC分期包括：

1.全面體檢

2.常規血細胞計數和血清化學分析

3.胸部和上腹部CT掃描

4.放射性核素骨掃描

5.腦磁共振掃描或CT掃描

6.有些患者需要進行骨髓穿刺或活檢，根據這些結果需要改變治療方案

正電子發射斷層掃描（PET）的作用仍然處于研究中。SCLC患者的原發灶和癌癥轉移部位氟脫氧葡萄糖代謝活躍。用PET進行SCLC分期有可能會發現需在化療基礎上進行胸部放療的潛在患者，因為PET掃描可能會發現新的淋巴結轉移部位，從而使患者的SCLC的分期級別上升或下降，并使放射范圍發生調整。

證據 (FDG-PET):

1.對120名局限期或廣泛期SCLC患者開展的研究顯示：10名患者的SCLC分期級別上升，3名患者的SCLC分期級別下降。對非腦部的遠處轉移而言，PET的靈敏度和特異性優于CT。

2.對24名傳統分期方法為LD的患者進行研究，2名患者被劃分為ED。25%的患者中出現了未知淋巴結轉移，并調整了放療方案。目前，PET掃描的靈敏度、特異度以及陽性和陰性預測值都不確定，也無法確定PET是否能提高分期準確性。

非小細胞肺癌基本信息

非小細胞肺癌是除小細胞肺癌（SCLC）以外的所有肺上皮癌。最常見的非小細胞肺癌類型是鱗狀細胞癌、大細胞癌和腺癌，和一些不太常見的類型。在異常的組織學變異作用下，任意一種非小細胞肺癌都有可能發生。盡管非小細胞肺癌的發病與吸煙有關，但是從未吸煙的人也可能發生腺癌。與小細胞肺癌相比，非小細胞肺癌對放療和化療的敏感度相對較低。對于可手術切除的癌癥患者，患者在手術治療或手術后輔以化療后可治愈。對于不能手術切除的癌癥患者，雖然大多數患者接受放療后病情可以得到局部控制，但只有少數患者能夠治愈。局部晚期且不可手術切除的癌癥患者，用放化療結合療法，患者可獲得長期生存。晚期轉移性疾病患者在化療、靶向藥物治療和其他支持性治療下可以延長生存期，并緩解癥狀。

發病率和死亡率

估計美國2016年肺癌（包括非小細胞肺癌和小細胞肺癌）的新病例和死亡病例：

1. 新病例：224,390例

2. 死亡：158,080例

在美國，肺癌是造成癌癥相關死亡的首要原因。肺癌患者在1995到2001年間的5年相對生存率是15.7%。根據診斷時癌癥分期的不同，患者5年相對生存率有很大的差別，局部癌變、局部轉移和遠處轉移的5年生存率分別為：49%、16%、2%。

解剖學

非小細胞肺癌起源于肺中央支氣管到終端肺泡的上皮細胞。它的組織學分類與發病部位相關，這反映了支氣管到肺泡之間呼吸道上皮細胞的不同。鱗狀細胞癌通常起源于中央支氣管附近，而腺癌和細支氣管肺泡癌通常起源于外周肺組織。

發病機理

吸煙引起的癌變是一個多步驟的過程。鱗狀細胞癌和腺癌有明顯的癌前病變。在發展成浸潤性癌之前，肺上皮細胞可能會經過以下形態學變化：

1. 增生

2. 化生

3. 異型增生

4. 原位癌

一般認為異型增生和原位癌是主要的癌前病變，因為這兩種情況不易自行消退，并且更有可能發展成浸潤性癌。

另外，在進行肺癌切除手術后，每個患者每年肺癌復發的可能性為1%到2%。

病理學分析

非小細胞肺癌包括多種組織學結構異常，最常見的類型有：

1. 表皮或鱗狀細胞癌

2. 腺癌

3. 大細胞癌

這幾種癌癥的診斷、分期、預后和治療類似，因此通常把它們歸為一類。

危險因素

年齡增長是大多數癌癥最重要的危險因素。其他造成肺癌的危險因素包括：

1. 現在吸煙或曾有吸煙史：吸紙煙、煙斗或雪茄

2. 暴露在二手煙環境中

3. 暴露在石棉、砷、鉻、鈹、鎳及其他藥物環境中

4. 有以下放射線暴露史：

4.1 接受乳房或胸部的放射治療

4.2 在家或工作場所暴露在氡放射線中

4.3 醫學影像學檢查，如CT掃描

4.4 原子彈輻射

5. 居住在空氣污染環境中

6. 肺癌家族史

7. 人免疫缺陷病毒（HIV）感染

8. 重煙民使用含有B-胡蘿卜素的補充劑

造成肺癌的最重要的單一危險因素為吸煙。吸煙人群患肺癌的風險比終生不吸煙的人群高出十倍（終生不吸煙人群的定義為一生吸<100只香煙）。患肺癌的風險與吸煙量、吸煙持續時間和開始吸煙的年齡成正比。

戒煙可減少癌前病變，并降低患肺癌風險。曾吸煙的人戒煙后數年內患肺癌的風險仍然較高。暴露于石棉環境會增加吸煙者患肺癌的風險。

預防措施

很多患者在治愈吸煙相關的肺癌后，可能出現第二惡性腫瘤。在肺癌研究小組試驗中的907名癌癥T1N0期、接受腫瘤切除治療的患者中，每年患上除肺癌外其他癌癥的比率是1.8%，每年再次患上肺癌的比率為1.6%。其他研究得出的結果顯示長期生存的癌癥患者患第二腫瘤的風險甚至更大：再患肺癌的比率為10%，再患所有種類的第二癌癥的比率為20%。

由于曾吸煙的人再次患肺癌的風險居高不下，因此很多隨機對照試驗致力于評價多種化學預防措施，但研究β胡蘿卜素、維生素A、13-順式-視黃酸、α維生素E、N-乙酰半胱氨酸和乙酰水楊酸的III期臨床試驗都沒有得到有效的可重復性結果。[臨床證據水平分級：1iiA]針對呼吸消化道第二原發癌的化學預防措施正在一些早期肺癌患者中進行臨床評價。

篩查

對于肺癌高風險的患者，唯一可降低死亡率的早期癌癥篩查的方法是低劑量螺旋CT掃描。通過胸部X光檢查和痰細胞學檢查來篩查肺癌的研究都不能達到降低肺癌死亡率的效果。

（更多詳情請見“肺癌篩查”的醫師數據問卷總結中的“低劑量螺旋CT篩查”部分）

臨床特征

肺癌可以在癥狀出現后或者胸部影像學檢查中偶然發現。癥狀和體征可能由以下幾種因素引起：早期局部浸潤的部位、鄰近胸廓結構的壓迫、遠處轉移和副腫瘤綜合征。最常見的表現癥狀是咳嗽或胸痛加重。其他表現癥狀包括：

1. 咳血

2. 不適

3. 體重減輕

4. 呼吸困難

5. 嘶啞

一些癥狀可能由局部浸潤或鄰近胸廓結構的壓迫造成，例如壓迫食道造成吞咽困難，壓迫喉神經造成嘶啞，壓迫上腔靜脈造成面部水腫和頭頸部的淺靜脈擴張。遠處轉移也可能導致癥狀表現，包括由腦轉移造成的神經功能缺損和性格改變，以及骨轉移造成的疼痛。在一些罕見情況下，患者可能表現副腫瘤性疾病的癥狀和體征，例如肥大性骨關節病伴杵狀指或甲狀旁腺激素相關蛋白引起的血鈣過多。體格檢查可以識別鎖骨上淋巴結腫大、胸腔積液和肺葉塌陷、遷延性肺炎和其他相關疾病體征，例如慢性阻塞性肺疾病和肺纖維化。

診斷

對懷疑患有非小細胞肺癌患者的檢查應專注于確診和確定疾病程度。患者的治療方案需根據組織學檢查、癌癥分期、一般健康狀況和并存病制定。

確診癌癥的步驟包括以下內容：

1. 病史

2. 體格檢查

3. 常規試驗室評估

4. 胸部X光檢查

5. 胸部CT掃描（注射造影劑）

6. 組織活檢

患者開始肺癌的治療之前，病理資料必須經過經驗豐富的肺癌病理學家的審查。這一點尤其重要，因為小細胞肺癌對化療敏感且一般不用手術治療，但在顯微鏡檢查中易與非小細胞肺癌混淆。免疫組化和電鏡檢查對確診和確定癌癥亞型至關重要，但大多數肺癌可利用光鏡檢查確定癌癥分類。

分子特征

肺癌基因突變的發現促進了分子靶向治療的發展，提高了轉移性疾病患者亞群的生存率。特別是腺癌的亞型可以按以下特定基因突變來定義：表皮生長因子受體(EGFR)和下游絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號通路編碼基因的特定突變。這些突變可以用來確定藥物敏感機制和原發或獲得性的激酶抑制劑的耐藥機制。

其他可能影響治療方案的基因異常包括易位，其中包括對間變性淋巴瘤激酶抑制劑（ALK）敏感的間變性淋巴瘤激酶(ALK)-絡氨酸激酶受體的易位，和負責編碼肝細胞生長因子受體的上皮間質轉化因子（MET）的擴增。MET擴增與對EGFR酪氨酸激酶抑制劑的繼發性耐藥相關。

預后因素

多項研究已經確定了不同臨床病理因素對預后的重要性。與不良預后相關的因素包括：

1. 出現肺部癥狀

2. 大體積腫瘤（>3cm）

3. 非鱗狀細胞癌

4. TNM定義的淋巴結分區內見多處淋巴結轉移。

5. 血管侵犯

對不能手術治療的患者，身體狀態不佳和體重減輕大于10%都會對預后產生不利影響。這些患者不適合參加積極綜合干預措施評估的臨床試驗。

多個對臨床試驗數據的回顧性分析表明，高齡這一單一因素并不影響治療的療效和患者的生存情況。

更多關于預后的信息，請參照本篇綜述中非小細胞肺癌各個分期治療的章節。

由于治療措施并不能使所有非小細胞肺癌的患者滿意，符合條件的患者應考慮參加臨床試驗。正在進行的臨床試驗的信息可以登錄美國國家癌癥研究所網站查詢。

https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials

相關綜述：

其他肺癌相關的PDQ綜述包括：

1. 肺癌預防

2. 肺癌篩查

3. 小細胞肺癌治療

4. 吸煙與癌癥護理

非小細胞肺癌的細胞分類

根據世界衛生組織/國際肺癌研究委員會（WHO/IASLC）對肺部惡性非小細胞上皮腫瘤的分類，非小細胞肺癌（NSCLC）有三個主要的亞型：

1. 鱗狀細胞癌（占肺癌的25%）

2. 腺癌（占肺癌的40%）

3. 大細胞癌（占肺癌的10%）

還有很多發病率逐漸降低的非小細胞肺癌的其他亞型。

WHO /IASLC非小細胞肺癌組織學分類

1. 鱗狀細胞癌

a. 乳頭狀

b. 透明細胞

c. 小細胞

d. 基底細胞

2. 腺癌

a. 腺泡性

b. 乳頭狀

c. 細支氣管肺泡癌

i. 非粘液性

ii. 粘液性

iii.非粘液及粘液混合性或細胞類型不明

d. 實性腺癌伴粘液

e. 混合亞型性腺癌

f. 變異型

i. 分化良好的胎兒型腺癌

ii. 粘液性（膠樣）腺癌

iii. 粘液性囊腺癌

iv. 印戒細胞腺癌

v. 透明細胞腺癌

3. 大細胞癌

a. 變異型

i. 大細胞神經內分泌癌（LCNEC）

ii. 復合型大細胞神經內分泌癌

iii. 基底樣癌

iv. 淋巴上皮瘤樣癌

v. 透明細胞癌

vi. 大細胞癌伴橫紋肌樣表型

4. 腺鱗癌

5. 多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌

a. 梭形細胞和/或巨細胞癌

b. 梭形細胞癌

c. 巨細胞癌

d. 癌肉瘤

e. 肺母細胞瘤

6. 類癌瘤

a. 典型類癌

b. 非典型類癌

7. 涎腺癌

a. 粘液表皮樣癌

b. 腺樣囊性癌

c. 其他

8. 未分類癌

鱗狀細胞癌

大多數肺鱗狀細胞癌位于中心部位，在肺部較大的支氣管內。與其他種類的非小細胞肺癌相比，鱗狀細胞癌與吸煙的相關性更高。近些年，肺部鱗狀細胞癌的發病率有所下降。

腺癌

腺癌目前在許多國家都是最常見的組織學亞型，因此將腺癌的亞型進行分類也就尤其重要。肺部腺癌的一個主要問題是其頻繁的組織學異質性。實際上，腺癌組織學亞型混合出現的概率比單純的腺泡性、乳頭狀、細支氣管肺泡和實性腺癌伴黏液形成出現的概率更高。

過去診斷細支氣管肺泡癌的標準有很大變化。而由于目前的WHO/IASLC定義只適用于非浸潤性腫瘤，因此該方法相對于以往病理學家使用的方法局限性更大。

如果在含有大量細支氣管肺泡癌成分的腺瘤中發現了間質、血管或胸膜浸潤，這種癌癥歸類為混合亞型性腺癌，以肺支氣管肺泡型為主，并按照浸潤成分分型不同，混合有局灶性腺泡型、實性或乳頭狀型。然而，細支氣管肺泡癌作為一種獨特臨床實體的未來并不明朗；一個代表國際肺癌研究會（IASLC）、美國胸科學會和歐洲呼吸學會的多學科專家小組提議，對2011年腺癌分類進行重大修改，將所謂的細支氣管肺泡癌重新分類為新定義的組織學亞組。

以下腺癌的變異型是由WHO/IASLC分類認可的：

1. 高分化胎兒型腺癌

2. 粘液性（膠樣）腺癌

3. 粘液性囊腺癌

4. 印戒細胞腺癌

5. 透明細胞腺癌

大細胞癌

除大細胞癌的一般范疇，WHO/IASLC分類還包括以下不常見的變異型：

1. 大細胞神經內分泌癌

2. 基底樣癌

3. 淋巴上皮瘤樣癌

4. 透明細胞癌

5. 大細胞癌伴橫紋肌樣表型

基底樣癌也被認為是鱗狀細胞癌的一個變異型，腺癌在罕見的情況下也可能出現基底樣型；但是如果癌癥沒有這兩種特征，則它被視為大細胞癌的一種變異型。

神經內分泌癌

大細胞神經內分泌癌被認為是一種高級別非小細胞癌。和小細胞肺癌（SCLC）一樣，大細胞神經內分泌癌的預后也很差。非典型類癌被認為是一種中級別神經內分泌腫瘤，預后比典型類癌差，比高級別小細胞肺癌和大細胞神經內分泌癌好。

通過免疫組化或電鏡檢查可發現10%-20%無神經內分泌形態特征的常見非小細胞肺癌有神經內分泌分化。由于非小細胞肺癌神經內分泌分化的臨床和治療意義并不明確，因此這類腫瘤并未被WHO/IASLC分類方案正式認可。它們被統稱為伴有神經內分泌分化的非小細胞肺癌。

多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌

這類腫瘤比較罕見。在全部肺部惡性腫瘤中，梭形細胞癌和巨細胞癌僅占0.4%，癌肉瘤則僅占0.1%。另外，這類腫瘤反映了組織學異質性的連續以及上皮和間充質的分化。依據臨床和分子數據，雙相型肺母細胞瘤被視為多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌的一部分。

分子特征

肺癌基因突變的發現促進了分子靶向治療的發展，有助于改善轉移性疾病患者亞群的存活率。[2]特別是腺癌的亞型可以按以下特定基因突變來定義：表皮生長因子受體(EGFR)和下游絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號通路編碼基因的特定突變。這些突變可以用來確定藥物敏感機制和原發或獲得性的激酶抑制劑耐藥機制。其他可能影響治療方案的基因突變包括：

1. Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因（KRAS）

2. 間變性淋巴瘤激酶受體（ALK）

3. 人表皮生長因子受體2（HER2）

4. 鼠科肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）

5. 磷脂酰肌醇3激酶催化蛋白α（PI3KCA）

6. AKT1

7. 絲裂原活化蛋白激酶1（MAP2K1或MEK1）

8. 編碼肝細胞生長因子受體（HGFR）的上皮-間質轉化因子（MET）

除PI3KCA、EGFR突變和和ALK易位外，其他突變都相互排斥。

EGFR和ALK突變在不吸煙的腺癌患者中占多數，而KRAS和BRAF突變則在吸煙者或曾吸煙者中較常見。EGFR突變可高度預測EGFR抑制劑應答率和無進展生存時間的改善。在一組針對曾經在斯隆-凱特琳癌癥中心接受治療患者中得到的2142例肺腺癌樣本，研究顯示，在以下腫瘤中檢測到EGFR第9號外顯子缺失和L858R突變：15%曾吸煙者的腫瘤（181/1,218；95%置信區間，13-17），6%現吸煙者的腫瘤（20/344；95%置信區間，4-9），52%從未吸煙者的腫瘤（302/580；95%置信區間，48-56；曾吸煙者與從不吸煙者P<.001）。

3%到7%的非選擇性非小細胞肺癌中會出現ALK與EML4基因融合形成的易位產物，這些產物對克唑替尼等ALK藥物抑制劑敏感。其他在少于5%的非小細胞肺癌中發生的基因突變包括：

1. HER2，在2%的腫瘤中出現

2. PI3KCA，在2%的腫瘤中出現

3. AKT1基因，在1%的腫瘤中出現

4. BEAF變異，在1%-3%的腫瘤中出現

BRAF突變與EGFR和KRAS突變相互排斥。MAP2K1（也叫MEK）中的體細胞突變在1%的非小細胞肺癌中出現。MET致癌基因編碼肝細胞生長因子受體。這一基因的擴增與對EGFR酪氨酸激酶抑制劑的繼發性耐藥相關。

背景

確定非小細胞肺癌的分期對于治療和預后非常重要。嚴謹的初步診斷評估旨在界定腫瘤位置并確定原發和轉移性腫瘤累及的范圍，對于向患者實施恰當的治療是至關重要的。

一般可通過癥狀、體征、試驗室檢查結果和遠處轉移風險，可對遠處轉移性疾病做出評估。如果初步評估提示轉移或者考慮對Ⅲ期疾病患者進行積極局部或綜合治療，則可以進行其他檢查，如骨掃描和腦部計算機斷層掃描（CT）/磁共振成像（MRI）。

分期對疾病治療的選擇具有關鍵作用。疾病的分期是根據臨床因素和病理因素綜合確定的。當評估生存預后報告時，應該考慮臨床分期和病理分期的區別。

確定分期的步驟包括以下內容：

1.病史

2.體格檢查

3.常規試驗室檢查

4.胸部X線檢查

5.增強胸部CT掃描

6.脫氧葡萄糖-正電子發射斷層掃描（FDG-PET）

組織取樣的操作包括支氣管鏡、縱隔鏡或前縱隔腔切開術。

非小細胞肺癌病理分期需要以下內容：

1.腫瘤檢查

2.切緣

3.淋巴結

預后和治療的決定基于以下部分因素：

1.組織學類型的認識

2.腫瘤大小和位置

3.胸膜累及

4.外科手術切緣

5.各組淋巴結的狀態和位置

6.腫瘤分級

7.淋巴血管侵犯

診斷時，可將非小細胞肺癌患者分為以下三組，以反映疾病的程度和治療方法：

1.手術可切除的疾病（一般包括Ⅰ期、Ⅱ期以及特定Ⅲ期腫瘤）

a. 預后最好，由各種腫瘤和宿主因素決定。

b.對于可切除疾病的患者，若有外科手術禁忌證，則應選擇治療性放射療法。

c.對于已切除的Ⅱ期或ⅢA期非小細胞肺癌患者，術后采用基于順鉑的聯合化療可能延長生存期。

2.局部（T3-T4）和/或局部轉移（N2-N3）性晚期疾病

a.自然病史多樣。

b.特定局部晚期腫瘤患者接受綜合治療可能獲益。

c.不可切除或N2-N3疾病患者應接受放療聯合化療。

d.特定T3或N2疾病患者接受手術切除和術前或術后化療或化放療有效。

3.遠處轉移疾病（包括診斷時發現的遠處轉移[M1]）

a.可接受放療或化療以緩解原發腫瘤的癥狀

b.狀態良好的患者、女性患者、僅有單一部位遠處轉移的患者，其存活時間更長。

c.以鉑為基礎的化療與癥狀的短期緩解和生存優勢相關。

d.目前沒有任何可以推薦作為常規使用的單一化療方案。

e.既往接受過鉑聯合化療的患者，進行多西他塞、培美曲塞或表皮生長因子受體抑制劑治療，可能控制癥狀并獲得生存獲益。

分期評估

縱隔淋巴結轉移的評估

手術評估

如果需要對淋巴結狀態進行準確評估以決定治療方法，則可將縱隔手術分期作為標準。

對縱隔淋巴結進行準確的分期可提供重要的預后信息。

證據（淋巴結狀態）：

1.對于接受根治性手術切除的Ⅰ期非小細胞肺癌患者，基于在1990年至2000年期間人群的監測、流行病學及最終結局數據，對其手術中檢查到的淋巴結數量和生存之間的關系進行了評估。該研究共納入了16,800例患者。

i.對未接受放療患者進行的總生存期（OS）分析顯示，和對照組（1-4個淋巴結）相比，手術中檢查5-8個淋巴結的患者的生存期有較小但有統計學意義的增加，其成比例的風險比（HR）為0.90（95%置信區間[CI]，0.84-0.97）。對于檢查9-12個淋巴結和13-16個淋巴結的患者，HR分別為0.86（95% CI，0.79-0.95）和0.78（95% CI，0.68-0.90）。超過16個淋巴結之后，結果似乎不再有改善。肺癌特異死亡率和接受放療患者的相應結果沒有顯著不同。

ii.這些結果表明非小細胞肺癌切除之后的患者生存和手術中評估的淋巴結數量有關。因為這可能會減少分期的錯誤，即檢查的淋巴結數量越多，其漏掉陽性淋巴結的可能性則越小。這提示評估淋巴結狀態應該包括11-16個淋巴結。

CT影像

CT掃描主要用于確定腫瘤大小。CT掃描應該向下延伸至肝臟和腎上腺。對胸部和上腹進行的MRI掃描似乎并不比CT掃描更有優勢。

證據（CT掃描）：

1.已有一項針對CT掃描在肺癌患者中進行非侵入性縱隔分期的準確性相關的系統性醫學文獻綜述。在1991年至2006年6月間發表的35項研究中，確定了5111例可評估的患者。幾乎所有研究都指出，CT掃描是在給予靜脈造影劑之后進行的，并且陽性檢查結果的定義是存在1個及以上短軸直徑大于1cm的淋巴結。

縱隔轉移的中位患病率是28%（范圍18%-56%）。

2. 該系統綜述的結果與一項大型薈萃分析的結果相近，該薈萃分析報告CT掃描確定惡性縱隔淋巴結的中位敏感性和特異性分別為61%和79%。

3. 一項更早的薈萃分析報告的平均敏感性和特異性分別為64%和74%。

FDG-PET掃描

FDG-PET掃描的廣泛使用已經改變了對縱隔淋巴結和遠處轉移分期的方法。

評估FDG-PET掃描對潛在可切除非小細胞肺癌的效用的隨機化試驗在非治愈性開胸手術數量相對減少方面結果矛盾。

雖然目前證據相互矛盾，但FDG-PET掃描可通過識別出具有轉移性疾病證據的患者而改善早期肺癌的結局，這些轉移性疾病超出了手術切除的范圍，并且通過標準術前分期檢查操作顯示不明顯。

證據（FDG-PET掃描）：

1.一項由臨床和評估科學研究所于2001年進行的健康科技擴展評估的系統綜述，評估了FDG-PET掃描在肺癌診斷和分期中的準確性和效用。通過對文獻的系統查詢，確定了針對FDG-PET掃描診斷準確性的12項證據總結報告和15項前瞻性研究。研究顯示，在非小細胞肺癌的縱隔分期方面，FDG-PET掃描要優于CT影像。并且，FDG-PET掃描對于區分小至1cm的良性和惡性病變也有較高的敏感性和相當的特異性。

2.一項針對FDG-PET掃描在肺癌患者中進行縱隔非侵入性分期準確性相關的醫學文獻系統綜述，確定了1994年至2006年間的44項研究，共納入了2865例可評估的患者。縱隔轉移的中位患病率是29%（范圍5%-64%）。對于確定縱隔轉移的匯總敏感性和特異性估計值分別為74%(95% CI, 69%–79%) 和85% (95% CI, 82%–88%)。采用FDG-PET掃描進行縱隔分期的相應陽性似然比和陰性似然比分別是4.9和0.3。這些結果顯示，對于肺癌患者的縱隔分期，FDG-PET掃描比CT掃描更準確。

FDG-PET掃描的成本效益性

決策分析顯示，FDG-PET掃描可以通過識別出CT掃描出現的縱隔假陰性或其他部位未檢測出轉移的患者，而減少醫療保健的總體費用。研究總結指出，由于假陽性結果數量較多，因此，因FDG-PET檢查出陽性縱隔病變而放棄縱隔鏡檢查以節省費用并不合理一項隨機研究發現，常規分期中加用FDG-PET掃描，其開胸手術數量顯著減少。另一項隨機試驗評估了FDG-PET掃描對臨床治療的影響，發現FDG-PET掃描對恰當的分期提供了額外信息，但是并沒有使開胸手術數量顯著減少。

聯合使用CT影像和FDG-PET掃描

聯合使用CT影像和FDG-PET掃描比單獨使用CT影像的敏感性和特異性更高。

證據（CT/FDG-PET掃描）：

1.如果CT掃描沒有顯示遠處轉移疾病的證據，則FDG-PET掃描可以對縱隔CT掃描分期補充。許多針對FDG-PET掃描的非隨機研究已經評估了將手術（即縱隔鏡檢查和/或開胸手術伴縱隔淋巴結剖視）作為縱隔淋巴結比較的金標準。

2.一項薈萃分析評估了FDG-PET掃描和CT掃描的條件檢測性能，分析發現，在淋巴結腫大的患者中，FDG-PET掃描報告的中位敏感性和特異性分別為100%和78%。FDG-PET掃描對于鑒定淋巴結腫大時惡性淋巴結累及非常準確。然而，在約1/4的因其他原因（通常是炎癥或感染引）引起淋巴結腫大的患者中，FDG-PET掃描會誤診為惡性。

3.對于縱隔淋巴結大小正常的患者，FDG-PET掃描中位敏感性和特異性分別為82%和93%。這些數據表明，對于淋巴結大小正常但卻惡性累及的患者，其中約20%會有FDG-PET掃描假陰性結果。

對于臨床可手術非小細胞肺癌的患者，若胸部CT掃描發現縱隔淋巴結最短橫軸大于1cm或FDG-PET掃描發現縱隔淋巴結陽性，則推薦進行活檢。陰性FDG-PET掃描并不排除對放射學檢查發現腫大的縱隔淋巴結進行活檢。若CT掃描和FDG-PET掃描不能相互證實，則應使用縱隔鏡檢測縱隔淋巴結癌。

腦轉移的評估

有腦轉移風險的患者可以采用CT或MRI掃描進行分期。一項研究將332例潛在可手術非小細胞肺癌且無神經系統癥狀的患者隨機分配進行腦CT或MRI影像，旨在進行肺部手術之前檢測出隱匿性腦轉移。與CT掃描相比，MRI術前檢出率有更高的傾向(P =.069)，其從治療前至術后12個月總體檢出率約為7%。Ⅰ期或Ⅱ期疾病患者的檢出率為4%（即200例患者中檢測出8例）；然而，Ⅲ期疾病患者的檢出率為11.4%（即132例患者檢測出15例）。腦轉移的最大直徑平均值在MRI組顯著較小。尚未明確結局改善是否與更高的MRI檢出率有關。并非所有患者都能耐受MRI，對于這些患者，對比增強CT掃描是一個合理的替代選擇。

除腦轉移之外的遠處轉移評估

許多非隨機、前瞻性和回顧性研究已經證實，在對遠處轉移性疾病進行分期方面，FDG-PET掃描似乎比常規成像更有診斷性優勢；然而，標準FDG-PET掃描也有局限性。FDG-PET掃描可能無法延伸至骨盆以下，并且可能無法檢測出下肢長骨的骨轉移。由于FDG-PET掃描使用的代謝示蹤劑會積聚在腦部和泌尿道，因此FDG-PET掃描檢測這些部位的轉移并不可靠。

國際肺癌分期系統修訂版

國際肺癌分期系統修訂版，以一個超過5000患者的臨床數據庫的信息為基礎，于2010年由美國癌癥聯合委員會（AJCC）和國際抗癌聯盟采用。這些修訂對患者組人群提供了更高的預后特異性；然而，分期和預后之間的相互關系早于PET影像得到廣泛應用。

變更總結

這一分期系統現在被推薦用于非小細胞肺癌和小細胞肺癌以及肺部類癌瘤的分類。

T（原發腫瘤）分類的重新定義如下：

1.T1細分為T1a(大小≤2 cm)和T1b(大小>2–3 cm)

2.T2細分為T2a(大小>3–5 cm) 和T2b (大小>5–7 cm)

3.T2(大小>7cm)重新分類為T3

4.在同一肺葉的多個腫瘤結節，由原來的T4重新分類為T3

5.在同一肺但在不同葉的多個腫瘤結節，由原來的M1，重新分類為T4

N(區域淋巴結)分類沒有做出變更。但是，已經定義了一個新的國際淋巴結圖譜，以界定淋巴結各區的解剖邊界。

M(遠處轉移)分類重新定義如下：

1.M1細分為M1a和M1b

2.惡性胸腔和心包積液，由之前的T4，重新分類為M1a

3.對側肺的單獨腫瘤結節被認為屬于M1a

4.M1b指遠處轉移

表1. 分期分組比較：第6版vs 第7版描述符、T和M分類、分期分組a,b

表2. TNM隱匿性癌的定義a

表3. TNM 0期的定義a

表4. TNM IA期的定義a

分期：IA

TNM：T1a, N0, M0

描述：1.T1a = 腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N0 =無區域淋巴結轉移.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T1b, N0, M0

描述：1.T1b =腫瘤最大直徑>2 cm 但 ≤3 cm，由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N0 =無區域淋巴結轉移.

3.M0 =無遠處轉移.

表5. TNM IB期的定義a

分期：IB

TNM：T2a, N0, M0

描述：1.T2a =腫瘤最大直徑>3cm但≤5 cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或 PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展到肺門區域相關，但并未累及全肺.

2.N0 =無區域淋巴結轉移.

3.M0 =無遠處轉移.

表6. TNM IIA期的定義a

分期：IIA

TNM：T2b, N0, M0

描述：1.T2b =腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區相關，但并未累及全肺.

2.N0 =無區域淋巴結轉移.

3.M0 =無遠端處轉移.

TNM：T2b, N0, M0

描述：1.T1a =腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N1 = 轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結及肺內淋巴結，包括原發腫瘤的直接侵犯.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T1b, N1, M0

描述：1.T1b =腫瘤最大直徑>2 cm 但 ≤3 cm，由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N1 = 轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結及肺內淋巴結，包括原發腫瘤的直接侵犯.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T2a, N1, M0

描述：1.T2a =腫瘤最大直徑>3cm但≤5 cm, 或者具有任何以下下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或 PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區相關，但并未累及全肺.

2.N1 =轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結及肺內淋巴結，包括原發腫瘤的直接侵犯

3.M0 =無遠處轉移.

表7. TNM IIB期的定義a

分期：IIB

TNM：T2b, N1, M0

描述：1.T2b =腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm, 或者具有任何一下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區相關，但并未累及全肺.

2.N1 =轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結及肺內淋巴結，包括原發腫瘤的直接侵犯.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T3, N0, M0

描述：1.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經、縱隔胸膜或壁層心包；或侵及主支氣管（距隆突<2cm但未及隆突）的腫瘤，或與其有關的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨腫瘤結節.b

2.N0 =無區域淋巴結轉移.

3.M0 =無遠處轉移.

表8. TNM IIIA期的定義a

分期：IIIA

TNM：T1a, N2, M0

描述：1.T1a =腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N2 =轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結.

3.M0 = 無遠處轉移.

TNM：T1b, N2, M0

描述：1.T1b =腫瘤最大直徑>2 cm 但 ≤3 cm，由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

2.N2 =轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T2a, N2, M0

描述：1.T2a =腫瘤最大直徑>3cm但≤5 cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或 PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴展至肺門區相關，但并未累及全肺.

2.N2 =轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T2b, N2, M0

2.N2 =轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T3, N1, M0

描述：1.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經、縱隔胸膜或壁層心包；或累及主支氣管（距隆突<2cmb但未及隆突）的腫瘤，或與其相關的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨腫瘤結節.b

2.N1 =轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結及肺內淋巴結，包括原發腫瘤的直接侵犯.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T3, N2, M0

描述：1.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經、縱隔胸膜或壁層心包；或侵及主支氣管（距隆突<2cmb但未及隆突）的腫瘤，或與其相關的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨腫瘤結節.

2.N2 =轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T4, N0, M0

描述：1.T4 =無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經、食管、椎體、氣管隆突，或同側不同葉的單獨腫瘤.

2.N0 =無區域淋巴結轉移.

3.M0 =無遠處轉移.

TNM：T4, N1, M0

描述：1.T4 =無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經、食管、椎體、氣管隆突，或同側不同葉的單獨腫瘤N1 =轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結及肺內淋巴結，包括原發腫瘤的直接侵犯

2.M0 =無遠處轉移.

表9. TNM IIIB期的定義a

分期：IIIB

TNM：T1a, N3, M0

描述：1.T1a =腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b